El modelo de Donabedian sostiene que la calidad de la atención en salud no se evalúa de una sola forma, sino en tres frentes: la estructura con la que se atiende, el proceso de lo que efectivamente se hace, y el resultado en el paciente. En una tesis funciona como marco teórico y, sobre todo, como el esqueleto del que salen tus variables.
Es probablemente el modelo con nombre propio más pedido en tesis de Enfermería, Medicina, Salud Pública y Administración de servicios de salud en México. También es uno de los peor usados: se cita en el marco teórico, se dibuja el esquema de tres cajas, y luego el capítulo de resultados mide cosas que no corresponden a ninguna de las tres. Este artículo trata justo esa costura.
De dónde viene (y por qué importa citarlo bien)
El modelo procede del artículo Evaluating the Quality of Medical Care, de Avedis Donabedian, publicado originalmente en 1966 en The Milbank Memorial Fund Quarterly. La versión que hoy se consulta con más facilidad es la reimpresión de The Milbank Quarterly (2005;83(4):691-729), de acceso abierto.
Vale la pena leer aunque sea sus primeras páginas antes de citarlo, por una razón práctica: casi toda la literatura secundaria en español lo resume como “las tres dimensiones de la calidad”, y omite las advertencias que Donabedian escribió sobre cada una. Esas advertencias son lo que distingue una tesis que entendió el modelo de una que lo copió de otra tesis. Si tu costumbre es citar de segunda mano, revisa antes cómo se maneja eso en la guía sobre qué es el marco teórico.
Las tres dimensiones
Estructura: dónde y con qué se atiende
Es el entorno en el que ocurre la atención y los medios con los que se produce. Donabedian la describe como el estudio no del proceso de atención en sí, sino de los escenarios en que se da: la suficiencia de instalaciones y equipo, las calificaciones del personal médico y su organización, la estructura administrativa y la operación de los programas e instituciones, la organización financiera.
Su ventaja es evidente y es la razón por la que tantas tesis empiezan aquí: la información es concreta y accesible. Puedes contar camas, turnos, insumos y credenciales sin depender de que alguien te deje observar una consulta.
Proceso: qué se hace realmente
Es la atención misma: lo que el personal hace con y por el paciente. Donabedian trabaja esta dimensión sobre todo en el nivel de la interacción entre profesional y paciente —si se valoró correctamente, si se indicó lo que correspondía, si se registró, si se informó.
Es la dimensión más cercana a lo que un profesional de la salud puede efectivamente controlar, y por eso suele ser la más útil cuando tu tesis busca proponer una mejora. También es la más costosa de medir: casi siempre exige revisión de expedientes u observación directa, y ambas cosas necesitan permisos.
Resultado: qué le pasa al paciente
Es el efecto de la atención en el estado de salud: recuperación, restauración de la función, supervivencia. Donabedian señala que su validez como dimensión de la calidad rara vez se cuestiona, y que los resultados tienden a ser concretos y, en apariencia, medibles con precisión.
“En apariencia” hace mucho trabajo en esa frase, y el propio autor lo desarrolla enseguida. Volvemos a ello más abajo.
La tabla que conviene tener a la mano
| Dimensión | Qué observa | Ejemplos de indicadores | De dónde salen los datos |
|---|---|---|---|
| Estructura | Recursos, personal, organización, instalaciones | Razón de personal por turno, disponibilidad de insumos, formación del personal, equipamiento | Registros administrativos, inventarios, plantillas |
| Proceso | Lo que se hace y cómo se hace | Apego a un protocolo, integridad del registro clínico, oportunidad de la valoración, información al paciente | Expedientes, observación directa, listas de cotejo |
| Resultado | Efecto en el paciente | Complicaciones, reingresos, funcionalidad, satisfacción, mortalidad | Expedientes, seguimiento, escalas validadas |
Cómo se convierte en tu matriz de variables
Aquí es donde el modelo deja de ser decorativo. El error frecuente es citar a Donabedian en el capítulo dos y luego construir el instrumento por intuición. La secuencia que sí funciona tiene cuatro pasos:
- Elige la dimensión —o las dimensiones— que tu pregunta realmente puede responder. Una tesis de licenciatura con un semestre de campo casi nunca puede sostener las tres. Elegir una y hacerla bien es una decisión defendible; abarcar tres superficialmente no lo es.
- Convierte cada dimensión en variables concretas. “Calidad de la estructura” no es una variable; “número de enfermeras por turno” sí lo es. Este paso es literalmente la operacionalización de variables, y el modelo solo te dice de qué familia sacarlas.
- Define para cada variable su indicador, su unidad y su fuente. Si la fuente es el expediente, necesitas autorización; si es observación, necesitas más.
- Elige el instrumento y verifica que esté validado o documenta cómo lo validaste. Los criterios están en la guía sobre validez y confiabilidad de un instrumento.
Las advertencias que el propio Donabedian escribió
Esta sección es la que hace la diferencia en una réplica, porque casi ninguna tesis la incluye y casi cualquier sínodo con formación en salud pública la conoce.
Sobre la estructura. Donabedian anota que su limitación mayor es que la relación entre estructura y proceso, o entre estructura y resultado, con frecuencia no está bien establecida. Traducido a tu tesis: haber documentado que un servicio tiene buen equipamiento no autoriza a concluir que la atención es buena. El supuesto de que con los escenarios e instrumentos adecuados la buena atención “seguirá” es justamente un supuesto.
Sobre el resultado. Enumera varios límites. Que muchos factores ajenos a la atención médica influyen en el resultado, de modo que hay que mantener constantes los demás factores relevantes para poder concluir válidamente. Que a veces deben pasar periodos largos —incluso décadas— antes de que el resultado relevante se manifieste, con lo que no está disponible cuando se necesita. Y que un resultado puede ser sencillamente el equivocado: elegir la supervivencia como criterio de éxito en una situación que no es mortal, pero que sí puede dejar secuelas, mide algo que no era el punto.
Sobre la idea misma de calidad. El artículo advierte que la calidad no es un concepto unitario y que es probable que nunca exista un criterio único y comprehensivo para medir la calidad de la atención al paciente. Escribir eso en tu marco teórico —y actuar en consecuencia al elegir tus indicadores— es exactamente lo que se espera de un posgrado.
Errores comunes
- Dibujar las tres cajas y no volver a usarlas. Si el modelo no aparece en tu matriz de variables ni en la organización de tus resultados, no es tu marco teórico: es un adorno.
- Prometer las tres dimensiones y medir una. Es preferible declarar desde el objetivo que tu estudio se centra en el proceso, y decir por qué.
- Concluir sobre resultado midiendo estructura. El error que el propio Donabedian previó.
- Tratar la satisfacción del paciente como sinónimo de calidad. Es un indicador de resultado entre varios, no la dimensión completa.
- Olvidar el dictamen ético. En cuanto tocas expedientes o pacientes, necesitas autorización del comité correspondiente, y eso se tramita antes de recolectar, no después.
- No declarar la guía de reporte. Un estudio de este tipo suele ser observacional; qué lista te corresponde está en la guía sobre guías de reporte para tu tesis.
Cuándo este modelo no es el adecuado
Por honestidad metodológica: Donabedian está pensado para evaluar la calidad de la atención. Si tu pregunta es sobre la prevalencia de un padecimiento, sobre la eficacia de una intervención clínica, o sobre la experiencia subjetiva de vivir con una enfermedad, este no es tu marco —y forzarlo produce ese efecto reconocible de un capítulo dos que no conversa con el capítulo cuatro. Para ese último caso, un enfoque cualitativo tiene sus propios modelos y su propia lógica de reporte.
Lo que Tesify no hace
Tesify no decide por ti qué dimensión medir, no diseña tus indicadores y no consigue permisos ni dictámenes éticos: esas decisiones son tuyas y son las que defenderás. Tampoco analiza tus datos clínicos ni interpreta tus resultados.
Lo que sí resuelve es la parte de escritura: articular el marco teórico con tus variables, mantener consistentes las referencias —incluida la del artículo original, que muchos citan mal— y dar forma al apartado metodológico sobre decisiones que ya tomaste. Si el modelo ya está elegido y lo que falta es escribir el capítulo, puedes empezar tu documento en Tesify.
Preguntas frecuentes
¿Qué es el modelo de Donabedian en pocas palabras?
Es un marco para evaluar la calidad de la atención en salud a partir de tres dimensiones: estructura (los recursos y el entorno con los que se atiende), proceso (lo que efectivamente se hace con y por el paciente) y resultado (el efecto en su estado de salud). Fue formulado por Avedis Donabedian en 1966 y sigue siendo la referencia estándar en investigación sobre calidad de servicios de salud.
¿Tengo que medir las tres dimensiones en mi tesis?
No. De hecho, en licenciatura rara vez es viable. Es más defendible elegir una dimensión, justificar por qué responde tu pregunta y medirla bien, que prometer las tres y quedarte con indicadores superficiales de cada una. Lo que sí debes hacer es declarar explícitamente cuál elegiste y por qué.
¿Cómo cito correctamente a Donabedian?
El artículo original es “Evaluating the Quality of Medical Care”, publicado en 1966 en The Milbank Memorial Fund Quarterly. Si consultas la reimpresión de acceso abierto de The Milbank Quarterly (2005;83(4):691-729), cita la versión que realmente leíste e indica que es una reimpresión. Lo que no debes hacer es citar el artículo de 1966 si solo leíste un resumen de otra tesis.
¿Sirve para una tesis de Administración o solo de Enfermería?
Sirve para ambas y también para Medicina, Salud Pública, Nutrición y Trabajo Social en contextos de servicios de salud. Lo que determina su pertinencia no es tu carrera, sino que tu pregunta sea sobre la calidad de la atención. En Administración de servicios de salud suele usarse cargado hacia estructura y proceso.
¿El modelo es muy viejo? ¿Sigue siendo válido?
Es de 1966 y sigue vigente como marco de referencia; su longevidad es precisamente un argumento a su favor y ningún comité lo objetará por antiguo. Lo que sí conviene es acompañarlo de literatura reciente que muestre cómo se ha aplicado en contextos parecidos al tuyo, para que tu marco teórico no quede anclado en una sola fuente.
¿Puedo usar la satisfacción del paciente como única variable de resultado?
Puedes, si tu objetivo lo justifica y usas una escala validada, pero declara la limitación: la satisfacción mide la experiencia percibida y puede no correlacionarse con desenlaces clínicos. Presentarla como equivalente a “calidad de la atención” es el tipo de salto que un sínodo señala de inmediato.